Colete de Boston e Milwaukee

A coluna vertebral (fig. 1) apresenta três curvas fisiológicas básicas no plano sagital (lordose cervical, cifose torácica e lordose lombar), que aumentam a sua resistência e a sua amortização perante as solicitações mecânicas a que está exposta. No entanto, no plano frontal não existem curvaturas em condições normais, embora em algumas ocasiões apareçam deformidades neste plano, devido a incurvações laterais da coluna vertebral, que dão origem a patologias do tipo da escoliose. Nesta ficha será descrito o colete de Milwaukee (fig. 2), que está especialmente indicado no tratamento da escoliose durante a infância, a adolescência e a idade juvenil. 

DEFINIÇÃO E DESCRIÇÃO DO COLETE DE MILWAUKEE
O colete de Milwauee é uma ortótese cervicotoracolombossacral (CTLSO) composta por um anel cervical, uma cesta pélvica,
uma superestrutura e elementos auxiliares de correção:
CESTA PÉLVICA
A cesta pélvica (fig. 3) é confeccionada em termoplástico ou couro e a sua função é proporcionar um suporte fixo na base da coluna vertebral. A parte superior ajusta-se acima das cristas ilíacas, onde é ancorada por meio de alguns sulcos realizados sobre o molde. A parte anterior proporciona uma compressão que abrange desde 1 cm acima da sínfise púbica
até 1 cm abaixo do apêndice xifoide. As áreas laterais conformam a zona da pélvis, desde as cristas ilíacas até
2,5 cm abaixo dos trocânteres. Na zona posterior, a cesta abrange até à metade do terço inferior dos glúteos.
ANEL CERVICAL
O anel cervical (fig. 4) é composto por dois apoios occipitais e um apoio supraglótico, cuja função é a estabilização da
cabeça, limitando o deslocamento lateral e mantendo-a centrada, obrigando ao alongamento da coluna.
SUPERESTRUTURA
A superestrutura (fig. 5) é constituída por 2 barras posteriores, que partem dos dois apoios occipitais e são ancoradas na cesta, e 1
barra anterior centrada que une o anel à cesta pela sua parte dianteira.
ELEMENTOS AUXILIARES DE CORREÇÃO
Os elementos auxiliares de correção consistem em placas e apoios laterais com formas e localização que dependem do tipo
e nível da curva e em acolchoamentos na zona de contacto:
• Placa torácica. Tem forma de L e é geralmente de alumínio.
Colocada sobre as costelas sob o ápice da curva, consegue uma correção passiva da curva torácica.
• Almofada lombar. É triangular e de alumínio revestido.
É colocada sobre as apófises transversas na convexidade da curva lombar.
• Placa axilar. Estende-se horizontalmente sob a axila. É de alumínio ou plástico. É colocada em oposição à almofada dorsal.
• Anel do ombro. Colocado em curvas torácicas duplas, permitindo
baixar o ombro que se mantém mais elevado.
• Almofada oval. É colocada sobre a barra anterior para corrigir uma deformidade anterior costal.

VARIANTES DO COLETE
Existem diferentes variantes do colete de Milwaukee em função do caso concreto das alterações das curvas da coluna vertebral de cada paciente. Por isso, serão colocados diferentes tipos de placas e/ou apoios de pressão. As escolioses mais frequentes são:
• Escoliose torácica com o ápex da curva em D7 a D9, e com compensação lombar (rotação moderada).
• Escoliose lombar (D11 a L4 ou L5). Com o ápex da curva em L1 e L2.
• Escoliose toracolombar. A vértebra ápex é D11 ou D12.
A curva estende-se de D6/7 a L2/3. Geralmente é acompanhada por duas curvas compensadoras a nível cervicotorácico e lombar.
• Escoliose de dupla curva: duas curvas, uma na região dorsal e outra na região dorsolombar ou lombar.
Além disso, a cesta pélvica pode ser confeccionada em termoplástico, que é o caso mais habitual, ou em couro, em pacientes com
intolerância ao material termoplástico.

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO COLETE DE MILWAUKEE

O colete de Milwaukee tem como objetivo evitar a progressão das curvas escolióticas e/ou cifóticas, corrigir a magnitude dessas curvas, sejam elas de origem idiopática, traumática ou paralítica, ou manter a deformidade das curvas até completar o
crescimento ou aguardar o tratamento cirúrgico.
A sua eficácia é máxima nas escolioses pouco estruturadas, com menos de 40º Cobb e quando o paciente não terminou
o seu crescimento (adolescentes), ou seja, quando o estudo radiológico revela que são flexíveis.
Se as radiografias funcionais de inclinação lateral indicarem um grau menor ou igual a 20%, a correção esperada será muito escassa.

Recomenda-se sempre combinar o uso do colete com um programa de exercícios terapêuticos indicados pelo médico.
FUNCIONAMENTO DO COLETE DE MILWAUKEE
O funcionamento do colete de Milwaukee baseia-se em:
• Autoalongamento ativo, conseguido pela cesta pélvica e pela superestrutura metálica unida a ela (forças F1, F2 e F5).
• Correção do desvio angular e da rotação mediante as placas torácicas adicionadas (forças F3 e F4).
Este tipo de colete atua sobre a escoliose da coluna vertebral mediante a aplicação das seguintes forças:
• Forças horizontais equilibradas: correção da curva por três pontos de apoio.
• Forças axiais de tração: correção por autoalongamento da coluna vertebral.
• Aumento da pressão abdominal: redução das cargas intervertebrais.
• Envolvimento, à volta do paciente.
• Imobilização: fixação esquelética.
O colete de Milwaukee tem as seguintes funções:
• Correção passiva: compressão, alongamento e derrotação da coluna vertebral, bem como a eliminação da hiperlordose lombar pela compressão abdominal.
• Correção ativa: movimento de fuga dos apoios e do anel, também conhecido como «efeito jaula» (fig. 6).

MÉTODO DE FABRICO
O método de fabrico é composto pelas seguintes fases:
1. Tomada de medidas no paciente.
2. Tomada de molde negativo.
3. Obtenção do molde positivo e retificação do mesmo.
4. Confeção da cesta pélvica (moldagem).
5. Recorte da cesta.
6. Montagem da estrutura metálica.
7. Adaptação e verificação do colete no paciente.

TOMADA DE MEDIDAS
Para tomar as medidas, em primeiro lugar localizam-se e assinalam-se os pontos-chave: apêndice xifoide, sínfise púbica e cristas ilíacas.
Posteriormente são tomadas as seguintes distâncias e perímetros:
• Distância entre as cristas.
• Distância púbis-manúbrio esternal.
• Distância púbis-queixo.
• Distância glote-occipício.
• Largura do pescoço.
• Distância da crista ilíaca ao assento.
• Perímetro da cintura (bastante ajustado).
• Perímetro da anca à altura dos trocânteres.

MOLDE NEGATIVO
Para a obtenção do molde negativo, coloca-se no paciente uma dupla camisola de algodão (tubitón de tronco do número 8). Entre elas coloca-se uma tira de polipropileno que servirá para cortar o gesso uma vez endurecido, sem danificar a pele do paciente.
Em seguida serão marcados com lápis de tinta:
• Espinhas ilíacas ântero-superiores.
• Borda superior da sínfise púbica.
• Apêndice xifoide.
O paciente deve estar em ligeira flexão dos joelhos, corrigindo a hiperlordose.
Cobre-se o tronco com ligaduras de gesso:
• Iniciar na prega glútea.
• Subir até ao ângulo inferior da escápula.

• Moldar as cristas, com ligaduras que são aplicadas sobre a cintura e torcidas puxando para baixo, marcando os sulcos acima destas. Marcam-se, além disso, manualmente, localizando as referências ósseas.

• Abrir posteriormente o molde para o retirar do paciente.

OUTRAS OPERAÇÕES
A realização do molde positivo, a sua retificação, a confeção e o recorte da cesta pélvica e a montagem da superestrutura são operações efetuadas na oficina ortopédica subcontratada, seguindo as nossas indicações e tendo em conta a prescrição médica. A oficina subcontratada enviar-nos-á o colete de Milwaukee para a sua verificação e teste no paciente.

ADAPTAÇÃO E VERIFICAÇÃO DO COLETE DE MILWAUKEE AO PACIENTE
Colocamos o colete no paciente e primeiro verificamos:
• Se existir algum ponto de desconforto, com especial atenção às zonas ósseas.
• A simetria do colete.
• E que deve ficar aberto de 5 a 6 cm.
Posteriormente, e de forma mais concreta, deve-se verificar:
• O apoio nas cristas ilíacas.
• As espinhas ilíacas anterossuperior e posterossuperior estão livres e sem desconforto.
• Cristas niveladas e simetria na cesta.
• Costelas e esterno livres da pressão da cesta.
• Sulcos de apoio na cesta suficientes para a ancoragem.
• O bordo posterior não incomoda ao sentar-se.
• O bordo anterior liberta as coxas e não incomoda ao sentar-se.
• O bordo lateral fica 1 cm acima dos trocânteres.
• O bordo anterior fica acima da sínfise púbica.
• Corrige-se a lordose.
• A barra anterior fica perpendicular ao solo e centrada.
• As barras posteriores ficam separadas e bem posicionadas.
• As zonas extensíveis das barras ficam paralelas entre si.
• A separação do tórax permite as inspirações.
• A cabeça está centrada sobre a coluna.
• O apoio glótico está bem situado e permite engolir.
• Há uma localização correta da placa lombar e torácica.
• Rever a colocação do anel axilar, da almofada axilar e do apoio sobre a gibosidade anterior.
• Verificar a correção na radiografia.