Adriana Cano, la niña de 20 meses que murió en noviembre tras ser atendida por un cuadro de vómitos en el Hospital de Vinaròs (Castellón), recibió una dosis letal de glucosa por vía intravenosa como resultado de una cadena de errores cometidos en el servicio de Urgencias. Así consta en el informe de la comisión de investigación abierta por el centro sanitario, cuyo servicio de Medicina Preventiva destaca como “factores contribuyentes” al trágico desenlace la “ratio inadecuada de personal/paciente” y las “distracciones en el entorno de trabajo”.
El documento, al que ha tenido acceso EL PAÍS, está incluido en la causa abierta por el Juzgado de Instrucción 4 de Vinaròs, que investiga a cuatro facultativos y dos enfermeras por “homicidio por imprudencia profesional grave”, según Rubén Darío Delgado Ortiz, abogado de Atlas Abogados que la Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias (Avinesa) ha puesto a disposición de la familia de la menor.
Según el relato de los hechos del propio hospital, la pequeña fue llevada por sus padres a Urgencias el 13 de noviembre por “vómitos persistentes”. La facultativa que la atendió, R. M., apreció síntomas de “deshidratación leve” y le prescribió suero salino y glucosa diluida. Las hojas de tratamiento recogen que el gota a gota tenía que estar compuesto por un suero “glucosalino 1/3” —dos partes de suero fisiológico y una con glucosa diluida al 5%— de 500 mililitros, en el que debían diluirse 40 mililitros de “suero glucosado al 50%”, una forma muy concentrada utilizada habitualmente en otros tratamientos, como el del coma hipoglucémico.
La enfermera L. F., sin embargo, interpretó mal las anotaciones y preparó dos viales de 100 mililitros de glucosa concentrada, que fueron administrados directamente y sin diluir a la niña en aproximadamente una hora. El resultado —entre ambos suman 100 gramos de glucosa— fue una hiperglucemia de 1.738 miligramos por decilitro de sangre, unas 20 veces por encima de los niveles normales (entre 60 y 100). Esto causó primero un episodio de convulsiones y luego, entre otras complicaciones y pese a todos los esfuerzos de los facultativos,